GKV + Gesundheitsreform: Zahnersatz Leistungen
Im Rahmen der Gesundheitsreform zum 01.01.2005 hat sich in Bezug auf Zahnersatz einiges im Leistungskatalog gesetzlicher Krankenkassen (GKV) geändert.
Zahnersatz wird entgegen der ursprünglichen Pläne doch weiterhin bezuschußt, allerdings nicht mehr wie zuvor als prozentualer Anteil der tatsächlichen Gesamtkosten des Zahnersatzes, sondern im Rahmen der neu eingeführten “befundbezogenen Festzuschüsse”. Was genau “befundbezogene Festzuschüsse” sind & worauf Sie bei den Kosten für Zahnersatz achten müssen, haben wir im Folgenden für Sie erläutert …
Sollten Sie irgendwo online etwas über eine “beschlossene Einführung einer einheitlichen Zahnersatzpauschale mit 7-10 € Monatsbeitrag als Pflicht-Zusatz zur GKV” lesen, vergessen Sie es bitte einfach schnell wieder. Dies war ein temporär geplanter Schritt, durch den der Gesetzgeber den Zahnersatz aus der GKV rechnerisch ausklammern sollte, welcher jedoch nicht umgesetzt wurde. Viele Webseiten werden einfach nicht regelmässig genug aktualisiert, um mit unserer Gesetztgebung Schritt halten zu können ;-)
Die dann tatsächlich eingeführten befundbezogenen Festzuschüsse sind seit 2005 die neue Berechnungsgrundlage bei der Erstattung von Zahnersatz. Hiernach errechnet sich der Leistungsanteil der GKV an den Zahnersatz-Kosten nicht mehr am tatsächlich vorliegenden individuellem Einzelfall, sondern allgemein an den Leistungen & Kosten, welche bei der Mehrzahl der Patienten zum Einsatz kommt.
Ich versuche es mal an 2 theoretischen Vergleichen für verschiedene Zahnersatzarten deutlich zu machen:
- Vorteil der Änderung: wenn Sie sich vor 2005 Zahnimplantate machen lassen (ohne eine medizinische Indikation durch Unfallschaden) wollten, war dies nicht durch die GKV bezuschusst. Heute bekommen Sie den Ihnen zustehenden prozentualen Anteil dessen, was die Regel-, oder Standardversorgung (z.B. eine Brücke) der Zahnlücken kosten würde!
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… und im Gegenzug als Nachteil: wenn Sie sich vor 2005 z.B. für Hightech Keramik-Kronen entschieden hatte, wurde der Ihnen zustehende prozentuale Anteil von der GKV geleistet.
Heute bekommen Sie ggfls. nur noch den prozentualen Anteil der Regelversorgung (z.B. von einer Metall-Krone) erstattet, der natürlich geringer ausfällt.
Fazit: eine qualitativ hochwertigere Zahnersatz-Versorgung ist nach der Gesundheitsreform teurer geworden …
Befundbezogene Festzuschüsse werden, wie bei der alten Berechnungsgrundlage auch, ohne regelmässig geführtes Bonusheft (für den Nachweis der jährlich durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt) mit 50% der Regelversorgung erstattet - mit Bonusheft wird max. 65% Zuzahlung seitens der GKV geleistet.
Zahnersatz lt. Leistungskatalog: Kronen, Prothesen, Brücken & Kombinationen daraus, sowie Zahnimplantate, welche mit Brücken, Kronen oder Prothesen aufgebaut sind.
Nicht im Zusammenhang mit Zahnersatz erstattungsfähig: Zahnfüllungen, Gold-Inlays, Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen
Im Rahmen von Härtefall-Regelungen erhalten Patienten mit geringem Einkommen (Harz IV oder Sozialhilfe) eine Kostenerstattung bis zu vollen Höhe des Regelsatzes.
Das bedeutet, dass die Regelversorgung für Alleinstehende mit einem monatlichem Einkommen bis 980 € (bei einem Angehörigen bis 1347,50 € Einkommen & für jedes weitere Mitglied der Familie zzgl. 245 €) 100% kostenfrei bleibt!.
Auch die Praxisgebühr für zahnärztliche Kontrolluntersuchungen wurde neu gestaltet. Jeder Erwachsene kann bis zu 2-mal jährlich eine zahnärztliche Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt machen lassen, ohne dass die Praxisgebühr zu zahlen ist.
Hierbei können durchaus auch weitere Massnahmen zur Diagnose oder Vorsorge (z.B. eine Zahnsteinentfernung - wird einmal jährlich von der GKV für Erwachsene gezahlt!) vorgenommen werden, ohne dass die Praxisgebühr dadurch fällig wird.
In allen anderen Fällen gilt: Erwachsene müssen pro Zahnarztbesuch je Quartal 10 € Praxisgebühr zahlen. Bis zum 18ten Lebensjahr sind Kinder völlig von der Praxisgebühr befreit!
Als gesetzlich Versicherter hat man auch nach der Gesundheitsreform leider keine Chance, den Bereich Zahnersatz komplett privat abzusichern, d.h. diesen Leistungsbestandteil komplett aus der GKV auszuschließen. Aus diesem Grunde besteht für die Abdeckung zusätzlicher Kosten, über die Erstattung der Regelleistungen aus befundbezogenen Festzuschüssen der GKV hinaus, bei gesetzlich Versicherten nur die Möglichkeit eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen.
Die Vergleichsmöglichkeiten im Bereich der Zahnzusatzversicherung für GKV-Versicherte gestalten sich etwas schwieriger, ein relativ guter Startpunkt für eine Online-Recherche sind diese Testberichte verschiedener Zeitschriften oder dieser tabellarische Leistungsvergleich für Zahnzusatzversicherungen.
Tipp: sammeln Sie alle Belege für Zuzahlungen beim Zahnarzt sorgfältig. Sobald Ihre gesamten Zuzahlungen pro Jahr mehr als 2% (bei chronisch Kranken ist die Belastungsgrenze bei 1% festgelegt, abhängig seit der Gesundheitsreform2007 von der Teilnahme an bestehenden Maßnahmen zur Früherkennung) des Brutto- Haushaltseinkommens übersteigen, ist die GKV wieder erstattungspflichtig!
Zudem besteht auch noch die Möglichkeit, nicht von der GKV erstattete Zuzahlungen steuerlich abzusetzen.
Durch die seit Jahren sehr sprunghafte politische Diskussion & die daraus folgende “grassierende Gesundheitsreformitis” können sich die oben beschriebenen Sachverhalte leider schnell & beinahe jederzeit ändern. Wir bemühen uns entsprechende Änderungen der Gesetzgebung zeitnah hier zu übernehmen, können aber daher leider keine Gewähr für die oben gemachten Angaben übernehmen.
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